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ご職業などによっては、ご希望の入院給付金日額でお引受けできない場合があります。

満30歳から満80歳の方で、以下の項目すべてが「いいえ」にあてはまれば、「持病・既往症をかかえている方」「病気で通院・服薬中の方」もお申込みいただけます。（注）

１

現在、入院中ですか？　または最近3ヶ月以内に、入院^※1・手術（帝王切開・内視鏡手術・レーザー手術なども含む）・検査をすすめられたことがありますか？^※2

※1	正常分娩のための入院は除きます。
※2	「検査をすすめられた」とは、健康診断・人間ドックまたは医療機関を受診した結果、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。（ただし、再検査・精密検査の結果、異常がなく診療完了した場合は除きます。）

２

過去2年以内に、下記の病気で入院したことがありますか？

・脳卒中・心筋梗塞・狭心症・不整脈・気管支喘息・リウマチ・こうげん病・かいよう性大腸炎・クローン病

または、過去2年以内に、上記以外の病気で合計90日以上の入院をしたことがありますか？^※3

※3	過去2年以内の合計90日以上の入院とは、複数病名・複数回の入院がある場合でも、その入院日数の合計が90日以上であれば該当します。

過去2年以内に、糖尿病（高血糖や糖尿病の疑いを含む）で入院したことがありますか？
または糖尿病の合併症（網膜症、眼底出血、腎症、下腿皮膚潰瘍、えそ）で医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？

過去5年以内に、下記の病気や異常で医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか？

●がん（悪性新生物）^※4　●心臓病・動脈の疾患（心筋梗塞・狭心症・不整脈を除く）

●慢性肝炎　●肝硬変　●肺気腫　●肺線維症　●塵肺　●慢性気管支炎

●慢性腎炎　●ネフローゼ　●免疫不全症　●原発性筋障害　

●精神や脳・神経の病気や異常（脳卒中を除く）

※４　がん（悪性新生物）の診断確定および治療・投薬いずれも過去5年以内にない場合は除きます。

（注）	ご職業や現在ご契約中のアフラックすべての医療保険・医療特約の入院給付金日額との通算、現在ご契約中のアフラックすべての死亡保険、死亡特約の死亡保険金との通算、健康状態などにより、ご契約をお引受けできない場合があります。